Δρ. Μαριάννα Γεωργίου, Κτηνίατρος
Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από την μη αντιστρεπτή αδυναμία λειτουργικής ανταπόκρισης του νεφρού και την κατακράτηση επιβλαβών υποπροϊόντων του μεταβολισμού στον οργανισμό. Αποτελεί τη συχνότερη νεφροπάθεια στο σκύλο και με βάση τις επιδημιολογικές μελέτες φαίνεται να αφορά κυρίως τον ηλικιωμένο πληθυσμό.
Η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να είναι συγγενής, κληρονομική και επίκτητη. Η επίκτητη ενδέχεται να είναι αποτέλεσμα άλλης νόσου. Ασθένειες που οδηγούν συχνά σε νεφρική ανεπάρκεια είναι η Λεϊσμανίαση, η Διροφιλαρίωση, η Ερλιχίωση και η Λεπτοσπείρωση. Ακόμα, σε νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει o σακχαρώδης διαβήτης, η πολυκυστική νόσος των νεφρών, η λήψη φαρμάκων και βαρέων μετάλλων, η υπερασβεστιαιμία και η χρόνια υδρονέφρωση. Πολλές φορές η πρωτογενής αιτία παραμένει αδιευκρίνιστη και δεν είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί, γιατί τις περισσότερες φορές οι επιπτώσεις της νεφρικής βλάβης είναι ανεξάρτητες της πρωτογενούς αιτίας.
Στα αρχικά στάδια της νόσου παρατηρείται μη αντιστρεπτή καταστροφή μέρους του νεφρικού παρεγχύματος, των νεφρώνων, με αποτέλεσμα να υπερλειτουργούν οι άθικτες περιοχές. Τα διάφορα τμήματα από τα οποία αποτελούνται οι νεφρώνες έχουν λειτουργική εξάρτηση μεταξύ τους και η οποιαδήποτε καταστροφή τμήματος νεφρώνα οδηγεί σε απώλεια της λειτουργικότητας και των υπόλοιπων τμημάτων. Έτσι, οι περιοχές που υπερλειτουργούν αρχίζουν κι αυτές με την σειρά τους να εκφυλίζονται. Τα συμπτώματα της νεφρικής ανεπάρκειας εμφανίζονται όταν έχουν ήδη καταστραφεί τα 2/3 των νεφρών.
Ανάλογα με την ένταση των συμπτωμάτων, τα αποτελέσματα της ανάλυσης αίματος και της ανάλυσης ούρου, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να χωριστεί σε 4 στάδια.
Στο 1ο στάδιο ή στάδιο της πολυουρίας – πολυδιψίας, ο σκύλος διατηρεί καλή φυσική κατάσταση, αλλά παρουσιάζει πολυουρία και πολυδιψία. Συνήθως, ο ιδιοκτήτης αντιλαμβάνεται μόνο την αυξημένη ούρηση κατά τις νυχτερινές ώρες. Στην ανάλυση αίματος η κρεατινίνη και ο φώσφορος είναι ελαφρώς αυξημένα. Η κρεατινίνη είναι 1-2.5mg/dl. Στην ανάλυση ούρου μπορεί να βρεθούν πρωτεΐνες στο ούρο.
Στο 2ο στάδιο ή στάδιο της χρόνιας ουραιμίας, ο σκύλος παρουσιάζει ανορεξία, εύκολη κόπωση, αδυναμία, έντονη πολυουρία και πολυδιψία και γαστρεντερικές διαταραχές, με σποραδικούς εμετούς και διάρροιες. Στην ανάλυση αίματος είναι αυξημένη πάντα η κρεατινίνη (2.5-5mg/dl), το ΒUN και ο φώσφορος. Στην ανάλυση ούρου υπάρχει έντονη πρωτεϊνουρία. Στο 2ο στάδιο η κατάσταση του ζώου μπορεί να επιδεινωθεί ξαφνικά μετά από υπερκόπωση, στέρηση νερού, χορήγηση αναισθησίας, χειρουργικές επεμβάσεις ή μετά από κακώσεις.
Στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 3ου σταδίου ή ουραιμικό σύνδρομο, η επιδείνωση της κατάστασης του ζώου είναι δραματική. Η κρεατινίνη είναι μεταξύ 5 mg/dl και 7,5 mg/dl. Ο σκύλος παρουσιάζει ανορεξία, απώλεια βάρους, μυϊκή ατροφία και κακή όψη του τριχώματός του. Οι βλεννογόνοι του στόματος είναι αναιμικοί, το ζώο είναι αφυδατωμένο και μπορεί να παρουσιάζει υποθερμία. Εκδηλώνει συμπτώματα που αφορούν σχεδόν όλα τα συστήματα. Από το πεπτικό σύστημα παρουσιάζει ξηρότητα της στοματικής κοιλότητας, σιελόρροια, στοματικά έλκη, εμετούς και αιμορραγική διάρροια. Από το νευρικό σύστημα έχουμε κατάπτωση, μυϊκή ατονία και ίσως και επιληπτικές κρίσεις. Όσον αφορά την προσβολή του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος, μπορεί να εμφανιστεί δύσπνοια, πνευμονικό οίδημα, βραδυκαρδία, αρρυθμίες, υπέρταση και αιμορραγίες. Επηρεάζονται επίσης τα οστά κι έτσι μπορούν να παρουσιαστούν χωλότητες, πόνος στις αρθρώσεις και διάβρωση των οστών των γνάθων, με αποτέλεσμα να υπάρχουν πολλά προβλήματα και στα δόντια. Τέλος, όπως και σε κάθε χρόνιο νόσημα, το ανοσοποιητικό σύστημα πέφτει με αποτέλεσμα να έχουμε συχνές μολυσματικές παθήσεις, όπως δερματίτιδες και ουρολοιμώξεις.
Στα εργαστηριακά ευρήματα του 3ου σταδίου υπάρχει αύξηση της κρεατινίνης, του BUN, της χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων, παρουσιάζεται μείωση του ασβεστίου, σοβαρή αναιμία, διαταραχές των παραγόντων πήξης και μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων. Στην εξέταση ούρου παρουσιάζεται έντονη πρωτεϊνουρία και αφθονία κυλίνδρων.
Στο τελικό στάδιο, 4ο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή στάδιο του ουραιμικού κώματος, το ζώο βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση, παρουσιάζει σοβαρή υποθερμία, βραδύπνοια, κοπιώδη αναπνοή, αφυδάτωση, ολιγουρία ή και ανουρία.
Τα πιο πάνω συμπτώματα, που εκδηλώνονται στη νεφρική ανεπάρκεια, αποδίδονται στην κατακράτηση τοξικών ουσιών, στην υπέρταση και στους αντισταθμιστικούς μηχανισμούς που αναπτύσσονται από τον ίδιο τον οργανισμό για να αντιμετωπίσουν την κατάσταση. Η πολυουρία και η πολυδιψία οφείλονται στην αλλοίωση του περιβάλλοντος των νεφρών και στην υπερβολική διούρηση από τις άθικτες περιοχές των νεφρών. Οι συχνοί εμετοί οφείλονται στην αύξηση μιας ορμόνης στο αίμα, της γαστρίνης, που ερεθίζει και αυξάνει την οξύτητα του στομάχου, καθώς και στην διέγερση του κέντρου του εμετού στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η αιμορραγική διάρροια οφείλεται στην δράση των τοξικών ουσιών που παραμένουν στο αίμα στον εντερικό σωλήνα, σε συνδυασμό με τις διαταραχές πήξης του αίματος. Τα έλκη και η δυσοσμία του στόματος αποδίδονται στην δράση της αμμωνίας και στις ουσίες που παράγονται από την διάσπαση της κρεατινίνης, που αποβάλλονται με την αναπνοή. Η σοβαρή αναιμία οφείλεται στην μειωμένη σύνθεση και δραστηριότητα της ερυθροποιητίνης, μιας ορμόνης που παράγεται από το νεφρό και είναι υπεύθυνη για την παραγωγή των ερυθρών αιμοσφαιρίων και στον μειωμένο χρόνο ζωής των ερυθροκυττάρων.
Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό, τα συμπτώματα (πολυουρία και πολυδιψία, προοδευτική απώλεια βάρους, γαστρεντερικές διαταραχές), στην εργαστηριακή εξέταση του αίματος (κρεατινίνη, BUN, ασβέστιο, φωσφόρο) και στην εργαστηριακή εξέταση του ούρου.
Τα ζώα που βρίσκονται στα τελικά στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, χρειάζονται νοσηλεία σε κλινική και η πρόγνωση γι’ αυτά είναι κακή. Στα ζώα 1ου ή 2ου σταδίου, αν και οι βλάβες στους νεφρούς είναι μη ανατάξιμες και η πρόγνωση σε μακροπρόθεσμο επίπεδο είναι κακή, με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή το ζώο μπορεί να επιβιώσει με καλή ποιότητα ζωής, για πολλούς μήνες έως χρόνια.
Λόγω της πολυουρίας και πολυδιψίας που υπάρχει, πρέπει να παρέχεται στο ζώο κατά βούληση άφθονο και καθαρό νερό. Οποιαδήποτε στέρηση νερού μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση και ταχεία επιδείνωση της κατάστασης του. Ακόμα, η έντονη πολυουρία οδηγεί σε απώλεια υδατοδιαλυτών βιταμινών (κυρίως Β και C), τις οποίες θα πρέπει να χορηγούμε σαν συμπλήρωμα. Σε αρκετά ζώα παρουσιάζεται υπέρταση, η οποία επιταχύνει τον ρυθμό καταστροφής των νεφρών, οπότε συστήνεται σε όλα τα ζώα με νεφρική ανεπάρκεια να μειώνεται από την αρχή η ποσότητα του προσλαμβανόμενου με την τροφή νατρίου (αλατιού). Αν η υπέρταση είναι έντονη, τότε χορηγούνται και αγγειοδιασταλτικά φάρμακα.
Σημαντικό ρόλο στη διαχείριση της νεφρικής ανεπάρκειας παίζει η διατροφή που θα ακολουθηθεί. Η ρύθμιση των πρωτεϊνών της τροφής αποτελεί βασικό παράγοντα. Η μείωση των πρωτεϊνών μειώνει το BUN και επιβραδύνει την καταστροφή των νεφρών. Στα αρχικά στάδια, όμως, έχουμε μεταβολική οξέωση, οπότε θα πρέπει να προσέξουμε τις προσλαμβανόμενες πρωτεΐνες, γιατί σημαντική μείωση των πρωτεϊνών της τροφής μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της μεταβολικής οξέωσης. Επίσης, υπερβολική μείωση των πρωτεϊνών μπορεί να οδηγήσει σε μη επιθυμητή μείωση του σωματικού βάρους, σε απώλεια μυϊκής μάζας, μείωση των πρωτεϊνών του αίματος και επιδείνωση της αναιμίας.
Στο εμπόριο υπάρχουν αρκετές εταιρείες με ειδικές έτοιμες θεραπευτικές δίαιτες, με τα ενδεδειγμένα επίπεδα πρωτεϊνών υψηλής βιολογικής αξίας και χαμηλά επίπεδα φωσφόρου. Στις τροφές αυτές, επίσης, υπάρχουν αυξημένες ποσότητες Ω-3 λιπαρά οξέα, τα οποία βελτιώνουν την κατάσταση του ζώου και επιβραδύνουν την καταστροφή των νεφρών.
Για να αντιμετωπιστεί η σοβαρή αναιμία, που οφείλεται στην μειωμένη παραγωγή της ερυθροποιητίνης από τα καταστραμμένα νεφρά, χορηγείται ενέσιμη συνθετική ανθρώπινη ερυθροποιητίνη. Σε ζώα που παρουσιάζουν εμετούς, μπορούν να χορηγηθούν αντιεμετικά και αντιόξινα. Επίσης, σε περιπτώσεις δευτερογενών λοιμώξεων (π.χ. ουρολοιμώξεις) απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικών, που θα πρέπει να γίνεται πάντα μετά από καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα. Ο κτηνίατρος πρέπει να δίνει πάντα τις χαμηλότερες δόσεις των οποιωνδήποτε φαρμάκων και να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός, ειδικά με αυτά που απομακρύνονται κυρίως από τους νεφρούς. Αυτό γιατί λόγω της νεφρικής ανεπάρκειας το φάρμακο δεν θα απομακρυνθεί όπως θα έπρεπε με τους νεφρούς, θα παραμείνει στον οργανισμό και υπάρχει κίνδυνος τοξίκωσης του οργανισμού από το ίδιο το φάρμακο.
Τα ζώα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια επιβάλλεται να εξετάζονται τακτικά εφ’ όρου ζωής και να εκτιμάται η κατάσταση τους, δεδομένου ότι πολύ συχνά οι απαιτήσεις των ασθενών μεταβάλλονται. Η συνεχής παρακολούθηση και η έγκαιρη αντιμετώπιση οποιωνδήποτε επιπλοκών είναι πολύ σημαντική για την εξασφάλιση καλής ποιότητας ζωής στα νεφροπαθή ζώα.